Co to są Nieswoiste Zapalne Choroby Jelit (NZChJ)?

Nieswoiste Zapalne Choroby Jelit są to schorzenia o niewyjaśnionej dotąd etiologii, charakteryzujące się występowanie stanów zapalnych w obrębie jelit. Uważa się, że w rozwoju tych chorób uczestniczą czynniki genetyczne, środowiskowe, immunologiczne i inne. Są to przewlekłe schorzenia, które charakteryzuje nawrotowy przebieg. Często towarzyszą im powikłania pozajelitowe oraz inne choroby autoimmunologiczne. Objawiają się zwykle uporczywą biegunką (czasami z obecnością świeżej krwi), bólem brzucha, nudnościami, gorączką, zmęczeniem i utratą masy ciała. Najczęściej występujące Nieswoiste Zapalne Choroby Jelit to Wrzodziejące Zapalenie Jelita Grubego i Choroba Leśniowskiego-Crohna.

We Wrzodziejącym Zapaleniu Jelita Grubego proces zapalny dotyczy w różnym zakresie jelita grubego, natomiast w Chorobie Leśniowskiego-Crohna najczęściej zajęty jest końcowy odcinek jelita cienkiego, jednak zmiany zapalne mogą ujawniać się w każdym odcinku przewodu pokarmowego.

Częstość zachorowań na Nieswoiste Zapalne Choroby Jelit

Nieswoiste Zapalne Choroby Jelit występują głównie w uprzemysłowionych regionach świata. Ludność migrująca z Azji i Afryki do krajów wysoko rozwiniętych, po pewnym czasie jest w takim samym stopniu zagrożona wystąpieniem Nieswoistych Zapalnych Chorób Jelit jak pozostała część populacji. Przypadki zachorowań są także częstsze u Żydów, a w obrębie tej społeczności dotyczą bardziej osób pochodzących z USA i Europy środkowej niż Izraela i innych regionów świata.

Częstość występowania Nieswoistych Zapalnych Chorób Jelit różni się w zależności od regionu geograficznego i rasy. Generalnie większa jest liczba zachorowań na półkuli północnej niż na południowej i na terenach miejskich niż wiejskich. Kobiety i mężczyźni chorują równie często.

Wrzodziejące Zapalenie Jelita Grubego częściej występuje u osób niepalących i u tych, które zaprzestały palenia tytoniu, natomiast ryzyko wystąpienia Choroby Leśniowskiego-Crohna jest tym większe im większa jest liczba wypalanych papierosów.

Nieswoiste Zapalne Choroby Jelit mogą występować w każdym okresie życia, jednak najczęściej początek choroby przypada na 2-3 dekadę.

Przyczyny Nieswoistych Zapalnych Chorób Jelit

Dotychczas nie określono głównego czynnika przyczynowego Nieswoistych Zapalnych Chorób Jelit. Istnieją jednak przesłanki pozwalające potwierdzić istotny udział w etiologii takich czynników jak uwarunkowania genetyczne, immunologiczne i środowiskowe.

Przebieg Nieswoistych Zapalnych Chorób Jelit

W większości przypadków Nieswoiste Zapalne Choroby Jelit przebiegają z okresami zaostrzeń (rzutów) przedzielonych okresami niskiej aktywności choroby (remisji), w których pacjenci czują się lepiej i nie zgłaszają żadnych objawów, a wyniki badań dodatkowych pozostają w granicach normy. Częstość występowania zaostrzeń może wahać się od kilku w ciągu roku do 1 – 2 na przestrzeni wielu lat. Przyczyny kolejnych nawrotów pozostają nieznane.

We wczesnym stadium Wrzodziejące Zapalenie Jelita Grubego i Choroba Leśniewskiego-Crohna mogą być trudne do zdiagnozowania ze względu na mało charakterystyczny obraz kliniczny. Czasami mijają lata zanim postawiona zostanie poprawna diagnoza. Pomimo wielu różnic, nie można ich klinicznie rozróżnić w około 20% przypadków.

Leczenie Nieswoistych Zapalnych Chorób Jelit

Ponieważ nieswoiste zapalenia jelita mają przebieg przewlekły, można je tylko "zaleczyć", ale nie całkowicie wyleczyć. Celem leczenia jest zatem opanowanie stanu zapalnego, uzupełnienie niedoborów pokarmowych, złagodzenie objawów (bólu brzucha czy biegunki).

Niezależnie od zasięgu zmian zapalnych, zarówno w zaostrzeniu choroby, jak i w okresie remisji lekami pierwszego rzutu podawanymi w celu jej indukcji, a potem jej podtrzymania są preparaty kwasu
5-aminosalicylowego (5-ASA, mesalazyna). Mesalazyna jest lekiem przeciwzapalnym o złożonym mechanizmie działania. Sposób działania przeciwzapalnego mesalazyny we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego jest wielokierunkowy i nie do końca poznany. Wydaje się, że główną rolę odgrywa działanie miejscowe na komórki błony śluzowej jelita grubego. w ich wnętrzu lek wpływa na szereg mechanizmów, efektem czego jest zahamowanie procesów prowadzących do stanów zapalnych.

Obecnie w szerokiej praktyce stosuje się dwa rodzaje doustnych preparatów umożliwiających dostarczenie mesalazyny do jelita grubego. Pierwszą grupę stanowią preparaty zawierające wiązanie dwuazowe. Drugą - preparaty o przedłużonym lub opóźnionym uwalnianiu.

Jest to prolek, zawierający dwie składowe: sulfapirydynę i mesalazynę, połączone ze sobą wiązaniem dwuazowym. Wiązanie to umożliwia przedostanie się preparatu w formie niezmienionej przez żołądek i jelito cienkie, aż do okrężnicy. Dopiero w jelicie grubym dochodzi do rozerwania tego wiązania, a w konsekwencji uwolnienia mesalazyny i sulfapirydyny.

Działania niepożądane są konsekwencją działania sulfapirydyny, a częstość ich występowania jest proporcjonalna do dawki leku. Właśnie wysoki odsetek działań niepożądanych sulfasalazyny leżał u podstawy badań nad innymi sposobami dostarczania mesalazyny do jelita grubego. Ich efektem było opracowanie doustnych preparatów, których uwalnianie jest opóźnione, czyli rozpoczyna się dopiero w dystalnym (ostatnim) odcinku jelita krętego lub których uwalnianie jest przedłużone - zaczyna się w dwunastnicy i obejmuje całe jelito cienkie oraz okrężnicę.

Mesalazyna w preparatach o opóźnionym uwalnianiu występuje w formie tabletek dojelitowych i jest otoczona półprzepuszczalną żywicą, której obecność powoduje, że uwalnianie leku jest zależne od pH. u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego pH wynosi: żołądek - 1,94, jelito cienkie - 5,82, końcowy odcinek jelita krętego - 7,08, prawa połowa okrężnicy - 6,01, lewa połowa okrężnicy - 6,52 . Dlatego uwalnianie mesalazyny wytwarzanej w formie tabletek dojelitowych rozpoczyna się dopiero w końcowym odcinku jelita krętego i przynajmniej w teorii obejmuje całe jelito grube.

Inną grupą leków są mikrogranulki mesalazyny powlekane etylocelulozą, występujące w postaci granulatu o przedłużonym uwalnianiu lub tabletek o przedłużonym uwalnianiu. Taka postać leku pozwala na uwalnianie mesalazyny w sposób ciągły, niezależny od pH. Uwalnianie mesalazyny rozpoczyna się w dwunastnicy, a kończy w odbytnicy.

Warunkiem utrzymania remisji wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest stale przyjmowanie mesalazyny. Udowodniono, że zaprzestanie regularnego stosowania leków pięciokrotnie zwiększa ryzyko nawrotu choroby w okresie 2 lat. a koszt leczenia jej zaostrzenia jest 2-3 razy wyższy niż terapii podtrzymującej. z drugiej strony wiadomo, że tylko 40-60% pacjentów w okresie remisji przyjmuje leki zgodnie z zaleceniami lekarza. Za główną przyczynę nieprzyjmowania leków uważa się niewygodę ich stosowania związaną z duża liczbą tabletek, dawkowaniem kilka razy dziennie, a w odniesieniu do preparatów doodbytnicznych również drogą podania.

Chorzy na Nieswoiste Zapalne Choroby Jelit powinni być pod stałą opieką specjalistyczną i reagować na pierwsze symptomy zaostrzenia zarówno objawów jelitowych jak i pozajelitowych. Poza leczeniem farmakologicznym dobre efekty przynosi leczenie żywieniowe produktami bezresztkowymi (produkty syntetyczne nie zawierające błonnika). w ostatnich latach wykazano korzystny wpływ probiotyków oraz prebiotyków na przebieg choroby. Badania kliniczne potwierdzają również pozytywną rolę kwasów tłuszczowych omega-3.

Ze względu na rolę czynników psychicznych opieka psychologa klinicznego ma pozytywny wpływ na chorych. Niestety dość często terapia zachowawcza nie przynosi rezultatów i konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Dobór stosowanych leków zależy od aktywności procesu chorobowego oraz od umiejscowienia zmian zapalnych. w przypadku, gdy choroba jest ograniczona do dystalnego (ostatniego) odcinka jelita grubego dobre efekty przynosi miejscowe podawanie leków w postaci czopków lub wlewek, co znacznie ogranicza uboczne skutki terapii. w lekkich rzutach podstawowymi lekami są preparaty kwasu 5-amino-salicylowego (mesalazyna) podawane doodbytniczo lub doustnie. Drugą grupą skutecznych leków są glikokortykosterydy podawane miejscowo, doustnie lub, w ciężkich rzutach choroby, dożylnie. u osób, u których sterydoterapia nie przynosi pożądanych efektów terapeutycznych stosowane są coraz częściej leki wpływające na układ immunologiczny. Leczenie antybiotykami i chemioterapeutykami nie jest metodą rutynową leczenia. Uważa się nawet, że może to wywierać niekorzystny wpływ na przebieg choroby. Do wyjątków należy metronidazol i cyprofloksacyna, stosowane w Choroby Leśniewskiego-Crohna zwłaszcza ze zmianami okołoodbytniczymi i ulokowanymi w obrębie jelita grubego.
W ostatnich latach rozwój biologii molekularnej doprowadził do stworzenia nowej generacji leków biologicznych.