Nieswoiste Choroby Zapalne Jelit

Nieswoiste Choroby Zapalne Jelit są to schorzenia o niewyjaśnionej dotąd etiologii, charakteryzujące się występowanie stanów zapalnych w obrębie jelit.

Wrzodziejące Zapalenie Jelita Grubego

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Krwawienie z żylaków przełyku

Referencje

Nieswoiste Choroby Zapalne Jelit

Co to są Nieswoiste Choroby Zapalne Jelit (NChZJ)?

Nieswoiste Choroby Zapalne Jelit są to schorzenia o niewyjaśnionej dotąd etiologii, charakteryzujące się występowanie stanów zapalnych w obrębie jelit. Uważa się, że w rozwoju tych chorób uczestniczą czynniki genetyczne, środowiskowe, immunologiczne i inne. Są to przewlekłe schorzenia, które charakteryzuje nawrotowy przebieg. Często towarzyszą im powikłania pozajelitowe oraz inne choroby autoimmunologiczne. Objawiają się zwykle uporczywą biegunką (czasami z obecnością świeżej krwi), bólem brzucha, nudnościami, gorączką, zmęczeniem i utratą masy ciała. Najczęściej występujące Nieswoiste Choroby Zapalne Jelit to Wrzodziejące Zapalenie Jelita Grubego i Choroba Leśniowskiego-Crohna.

We Wrzodziejącym Zapaleniu Jelita Grubego proces zapalny dotyczy w różnym zakresie jelita grubego, natomiast w Chorobie Leśniowskiego-Crohna najczęściej zajęty jest końcowy odcinek jelita cienkiego, jednak zmiany zapalne mogą ujawniać się w każdym odcinku przewodu pokarmowego.

Częstość zachorowań na Nieswoiste Choroby Zapalne Jelit

Nieswoiste Choroby Zapalne Jelit występują głównie w uprzemysłowionych regionach świata. Ludność migrująca z Azji i Afryki do krajów wysoko rozwiniętych, po pewnym czasie jest w takim samym stopniu zagrożona wystąpieniem Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit jak pozostała część populacji. Przypadki zachorowań są także częstsze u Żydów, a w obrębie tej społeczności dotyczą bardziej osób pochodzących z USA i Europy środkowej niż Izraela i innych regionów świata.

Częstość występowania Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit różni się w zależności od regionu geograficznego i rasy. Generalnie większa jest liczba zachorowań na półkuli północnej niż na południowej i na terenach miejskich niż wiejskich. Kobiety i mężczyźni chorują równie często.

Wrzodziejące Zapalenie Jelita Grubego częściej występuje u osób niepalących i u tych, które zaprzestały palenia tytoniu, natomiast ryzyko wystąpienia Choroby Leśniowskiego-Crohna jest tym większe im większa jest liczba wypalanych papierosów.

Nieswoiste Choroby Zapalne Jelit mogą występować w każdym okresie życia, jednak najczęściej początek choroby przypada na 2-3 dekadę.

Przyczyny Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit

Dotychczas nie określono głównego czynnika przyczynowego Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit. Istnieją jednak przesłanki pozwalające potwierdzić istotny udział w etiologii takich czynników jak uwarunkowania genetyczne, immunologiczne i środowiskowe.

Przebieg Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit

W większości przypadków Nieswoiste Choroby Zapalne Jelit przebiegają z okresami zaostrzeń (rzutów) przedzielonych okresami niskiej aktywności choroby (remisji), w których pacjenci czują się lepiej i nie zgłaszają żadnych objawów, a wyniki badań dodatkowych pozostają w granicach normy. Częstość występowania zaostrzeń może wahać się od kilku w ciągu roku do 1 – 2 na przestrzeni wielu lat. Przyczyny kolejnych nawrotów pozostają nieznane.

We wczesnym stadium Wrzodziejące Zapalenie Jelita Grubego i Choroba Leśniewskiego-Crohna mogą być trudne do zdiagnozowania ze względu na mało charakterystyczny obraz kliniczny. Czasami mijają lata zanim postawiona zostanie poprawna diagnoza. Pomimo wielu różnic, nie można ich klinicznie rozróżnić w około 20% przypadków.

Leczenie Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit

Ponieważ nieswoiste zapalenia jelita mają przebieg przewlekły, można je tylko “zaleczyć”, ale nie całkowicie wyleczyć. Celem leczenia jest zatem opanowanie stanu zapalnego, uzupełnienie niedoborów pokarmowych, złagodzenie objawów (bólu brzucha czy biegunki).

Dobór stosowanych leków zależy od aktywności procesu chorobowego oraz od umiejscowienia zmian zapalnych. W przypadku, gdy choroba jest ograniczona do dystalnego (ostatniego) odcinka jelita grubego dobre efekty przynosi miejscowe podawanie leków w postaci czopków lub wlewek, co znacznie ogranicza uboczne skutki terapii. W lekkich rzutach podstawowymi lekami są preparaty kwasu 5-amino-salicylowego, podawane doodbytniczo lub doustnie. Drugą grupą skutecznych leków są glikokortykosteroidy podawane miejscowo, doustnie lub, w ciężkich rzutach choroby, dożylnie. U osób, u których sterydoterapia nie przynosi pożądanych efektów terapeutycznych stosowane są coraz częściej leki wpływające na układ immunologiczny. Leczenie antybiotykami i chemioterapeutykami nie jest rutynową metodą leczenia. Uważa się nawet, że może to wywierać niekorzystny wpływ na przebieg choroby. Do wyjątków należy metronidazol i cyprofloksacyna, stosowane w Choroby Leśniewskiego-Crohna zwłaszcza ze zmianami okołoodbytniczymi i ulokowanymi w obrębie jelita grubego. W ostatnich latach rozwój biologii molekularnej doprowadził do stworzenia nowej generacji leków biologicznych.

Chorzy na Nieswoiste Zapalne Choroby Jelit powinni być pod stałą opieką specjalistyczną i reagować na pierwsze symptomy zaostrzenia zarówno objawów jelitowych jak i pozajelitowych. Poza leczeniem farmakologicznym dobre efekty przynosi leczenie żywieniowe produktami bezresztkowymi (produkty syntetyczne niezawierające błonnika). W ostatnich latach wykazano korzystny wpływ probiotyków oraz prebiotyków na przebieg choroby. Badania kliniczne potwierdzają również pozytywną rolę kwasów tłuszczowych omega-3.

Ze względu na rolę czynników psychicznych opieka psychologa klinicznego ma pozytywny wpływ na chorych. Niestety dość często terapia zachowawcza nie przynosi rezultatów i konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Wrzodziejące Zapalenie Jelita Grubego

Wrzodziejące Zapalenie Jelita Grubego jest przewlekłą chorobą zapalną, która prawie zawsze zajmuje odbytnicę. Szerząc się może zajmować inne odcinki lub całe jelito grube.

Zmiany zapalne we Wrzodziejącym Zapaleniu Jelita Grubego obejmują z reguły błonę śluzową okrężnicy, natomiast pozostałe warstwy ściany jelita (mięśniówka, błona surowicza) pozostają bez zmian.

Najbardziej charakterystycznym objawem w pełni rozwiniętego Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego jest biegunka z domieszką lub dużą ilością krwi, śluzu i ropy w stolcu. Ilość wypróżnień zależy od ciężkości przebiegu i może wahać się od kilku do kilkunastu, a nawet kilkudziesięciu na dobę.

Wrzodziejące Zapalenie Jelita Grubego charakteryzuje się okresami zaostrzeń i remisji o zmiennej długości. Takie przerwy mogą trwać miesiące, a nawet lata. Przeciętnie pacjenci pozostają w remisji przez około 1 rok na każde 2 lata choroby.

Można przyjąć, że nasilenie objawów u danego pacjenta jest związane z zasięgiem procesu zapalnego oraz jego intensywnością na zajętym obszarze jelita.

Główne objawy Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego:

Obecność krwi, śluzu a czasami również ropy w stolcu to objaw występujący prawie zawsze. Nawet w okresach remisji, badania na krew utajoną w kale wypadają zwykle dodatnio.
Biegunka występuje bardzo często, jednak w wielu przypadkach nie jest objawem różnicującym.
Objawy ogólne, takie jak gorączka, utrata masy ciała, brak apetytu, odwodnienie i niedokrwistość występują u pacjentów z ciężkim i przedłużającym się rzutem choroby.
Bóle brzucha, zwykle kurczowe, trwające tylko kilka minut, związane z nagłym parciem na stolec i skurczami jelita grubego.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

W przeciwieństwie do Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego, Choroba Leśniowskiego-Crohna może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytnicy. Proces zapalny obejmuje wszystkie warstwy ściany jelita. Choroba Leśniowskiego-Crohna najczęściej występuje w końcowym odcinku jelita krętego (40-50% wszystkich przypadków). Niemal równie często zajęte jest jednocześnie jelito cienkie i grube (30-40% przypadków) lub tylko okrężnica (30%).

Choroba Leśniowskiego-Crohna dotyka przeciętnie 150 osób na 100 tysięcy mieszkańców i najczęściej diagnozowana jest w grupie osób pomiędzy 15. a 25. rokiem życia. W ostatnich latach obserwuje się wzrost zapadalności na tę chorobę.

U około 15-20% chorych na Chorobę Leśniowskiego-Crohna rodzinne występowanie różnych form Nieswoistych Zapalnych Chorób Jelit u bliskich krewnych potwierdza udział czynnika genetycznego.

Krwawienie z żylaków przełyku

Żylaki przełyku na ogół powstają na skutek przewlekłej niewydolności wątroby. Umiejscowione są najczęściej w dolnej części przełyku lub na granicy z żołądkiem i są zagrożone pęknięciem w przypadku przekroczenia określonego poziomu ciśnienia krwi.

Żylaki można wykryć wcześnie podczas endoskopii (zabieg polegający na badaniu wnętrza ciała przy wykorzystaniu endoskopów, czyli aparatów umożliwiających doprowadzenie światła oraz optyki do wnętrza przewodu pokarmowego), ale często rozpoznanie następuje dopiero, gdy żylaki zaczynają krwawić. Krwawienie może mieć nasilenie od łagodnego sączenia do krwotoku, który jest trudny do zatrzymania i może zagrażać życiu.

Przyczyny żylaków przełyku

Żylaki przełyku powstają na ogół, jako bezpośrednie następstwo uszkodzenia wątroby, które prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi w żyle wrotnej, stanowiącej spływ krwi z jelit i śledziony do wątroby w drodze powrotnej do serca.

Wzrost ciśnienia krwi w żyle wrotnej na ogół wynika z bliznowacenia i stwardnienia tkanki wątroby w wyniku marskości, co utrudnia przepływ krwi. Zwiększony opór powoduje, że krew znajduje inne drogi dopływu do serca; nowe naczynia krwionośne stanowią połączenie omijające niedrożny odcinek.

Nowe drogi dopływu krwi obejmują żyły, które nie są przystosowane do transportu takiej ilości krwi. Nie są tak wytrzymałe, ani elastyczne i w miarę powiększania się w celu transportowania dodatkowej ilości krwi ich ścianki stają się coraz cieńsze.

Pierwotna przyczyna ograniczenia przepływu krwi nie zawsze jest oczywista. Uszkodzenie wątroby może być skutkiem wielu różnych czynników, takich jak długotrwałe nadużywanie alkoholu, zakażenia, toksyny, zastoinowa niewydolność serca lub choroba autoimmunologiczna.

W krajach zachodnich najczęstszą przyczyną uszkodzenia wątroby jest alkohol, jednak wirusowe zapalenie wątroby oraz larwalne formy pasożytniczej motylicy wątrobowej, szczególnie często występujące na Bliskim Wschodzie i w Ameryce Południowej, są odpowiedzialne za 200 mln przypadków uszkodzeń wątroby.

Pilna potrzeba leczenia krwawienia z żylaków przełyku

Krwawienie z żylaków przełyku (ang. bleeding oesophageal varices, BOV) wymaga pilnej interwencji medycznej w celu zapobiegnięcia utracie znacznej ilości krwi oraz powikłaniom.

W krajach rozwiniętych żylaki przełyku są przyczyną około 5–10% wszystkich hospitalizacji z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego. U chorego z marskością wątroby istnieje 90% prawdopodobieństwo powstania żylaków przełyku w ciągu 10 lat.

Postępowanie w krwawieniach z żylaków przełyku

Leczenie endoskopowe – leczenie inwazyjne poprzez wprowadzoną do przełyku sondę. Najszerzej stosowana technika to opaskowanie, czyli zakładanie opasek uciskających żylaki, co zapobiega ich dalszemu powiększaniu i pęknięciu z następowym krwawieniem. Kolejna szeroko stosowana metoda to skleroterapia, czyli podstrzyknięcie okolicy żylaka 1% roztworem polidokanolu lub fibryną i zamknięcie światła naczynia. W przypadku niekontrolowanego krwawienia konieczna bywa tamponada (uciśnięcie) przełyku za pomocą sondy Senkstakena-Blakmoora (S-B).

Leczenie farmakologiczne powinno być stosowane od momentu rozpoznania krwawienia przez 3 – 5 dni. W postępowaniu w krwawieniach z żylaków przełyku leczenie farmakologiczne jest uzupełnieniem leczenia endoskopowego (opaskowanie, skleroterapia) lub leczenia tamponadą.

Ryzyko zgonu z powodu krwawienia z żylaków przełyku

Ryzyko zgonu z powodu pierwszego krwawienia z żylaków przełyku było dotychczas szacowane na poziomie od 30 do 50%. Dzięki najnowszym lekom ryzyko to uległo zmniejszeniu do około 20%. Po pierwszym epizodzie krwawienia z żylaków przełyku ryzyko ponownego krwawienia wynosi od 60 do 80% w ciągu 3 lat, przy rocznym odsetku zgonów co najmniej 20% dla każdego epizodu krwawienia.